Encerramos o Mês Internacional de Sensibilização para a Doença de Alzheimer com uma conversa com o Dr. Celso Pontes, médico Neurologista e coordenador da Comissão Científica da Alzheimer Portugal sobre esta doença e outras demências, com especial enfoque nos fatores de risco, no diagnóstico e no tratamento e acompanhamento dos doentes. O Dr.  Celso Pontes alerta também para a importância do reconhecimento dos primeiros sinais da doença, que constituem um alerta para a necessidade de uma consulta.

Do que falamos quando falamos em demência? 

Por definição, demência é uma síndroma resultante da perda de capacidades cognitivas, e funcionais, previamente existentes, e em tal grau que interfere com as atividades da vida diária do paciente. Essa perda de capacidades cognitivas resulta de uma alteração, funcional ou estrutural, das redes neuronais que as suportam. Existem muitas causas possíveis de causar demência: trauma, tóxicos, alterações vasculares e, em grande número, doenças neurodegenerativas, nas quais, sem grande influência externa, as células nervosas deixam de funcionar corretamente e se destroem. A Doença de Alzheimer emerge deste conjunto por ser muito mais frequente do que outras causas e por evoluir com alterações cognitivas que podem ser diversas, mas em que predominam as alterações da memória recente, não tendo os doentes para além disso outras alterações neurológicas nem doenças sistémicas como causa primária. A Doença de Alzheimer caracteriza-se na maioria dos casos por uma perda de memória dos acontecimentos recentes e que lentamente vai progredir para uma alteração da memória exuberante, e mais tarde, interferir com a orientação, praxis, com a linguagem, com as capacidades visuo-espaciais e com as capacidades executivas.

Quais as demências mais comuns?

Existem muitas causas que podem originar as alterações típicas de demência, mas, como é reconhecido, a causa mais frequente (60% a 70%) é a Doença de Alzheimer. Existem todavia outras causa que as tornam também frequentes no nosso país: a Demência Vascular, que em geral se manifesta com uma relação temporal com um AVC, mas que frequentemente ocorre em doentes já com outra patologia vascular cerebral, e que se manifesta com alterações cognitivas e alterações executivas, não explicáveis pelo AVC desencadeante; a Demência de Corpos de Lewy  que ocorre com declínio cognitivo, com grandes flutuações no tempo (uns dias melhor, uns dias pior), e com alucinações visuais frequentes e sintomas do espectro parkinsónico; a Demência da Doença de Parkinson, que tem semelhanças, quer na patologia quer nos sintomas, mas as alterações cognitivas expressam-se numa fase mais tardia da doença motora; a Demência Fronto Temporal (DFT), que inclui alterações do comportamento, desinteresse pessoal e social, não reconhecimento dos sintomas, estereotipias, alterações da linguagem, aparecimento de reflexos primitivos e incontinência esfincteriana.

A que sinais devem as pessoas estar alerta para saberem quando se devem dirigir a um médico?

A “Alzheimer’s Association” publicou os dez sinais de alarme que devem alertar para a possibilidade de existirem alterações cognitivas:

1. Alterações de memória para factos recentes (em geral o esquecimento é definitivo).
2. Dificuldade em planear tarefas e resolver problemas simples.
3. Dificuldade em realizar as atividades diárias em casa.
4. Desorientação no tempo e no espaço.
5. Dificuldade em compreender imagens e a localização espacial.
6. Dificuldade com palavras na linguagem oral e escrita.
7. Guardar coisas e não recordar onde as deixou.
8. Dificuldade em fazer juízos de valor, isto é, do que é mais acertado fazer.
9. Afastamento de atividades do trabalho ou sociais.
10. Mudança de personalidade.

Quando um doente apresenta aqueles sintomas deve falar deles ao seu Médico de Família que, no contexto da história clínica do doente, saberá valorizar devidamente e enviar a um especialista de neurologia para um diagnóstico etiológico e orientação terapêutica.

E como distinguir estes sinais dos sintomas naturais do envelhecimento?

Todos nós conhecemos pessoas de 80 ou 90 anos que se encontram bem, física e intelectualmente. A idade não é uma doença. Mas podem ocorrer pequenos esquecimentos que, quando evocados, a pessoa recorda; podem haver dificuldades em contar notas ou moedas, mas têm consciência do valor e conseguem resolver problemas; podem ter dificuldades em funcionar com aparelhagem mais complexa mas utilizam tudo sem grande dificuldade; podem não recordar o dia do mês ou da semana, mas estão bem orientados no tempo; não têm mais alterações visuais do que as que resultam de problemas oftalmológicos (presbiopia); podem ter dificuldade em encontrar uma ou outra palavra; em geral sabem onde estão os objetos e sabem onde procurá-los; podem enganar-se uma ou outra vez numa decisão, mas compreendem que se enganaram; por vezes isolam-se das atividades familiares, mas apenas por desinteresse das coisas novas ou por não ouvirem bem; não gostam de ser perturbados nas rotinas e ficam contrariados quando perturbados.

Na difusão destes conhecimentos, a Alzheimer Portugal tem tido, ao longo dos anos, um papel fundamental.

Em 2018, calculava-se existirem 193.516 casos de demência em Portugal (dados da Alzheimer Europe).

Sim, os números referidos são os números do estudo EuroCoDe (2016-2018). Mais recentemente, num relatório da Alzheimer Europe (Dementia in Europe Yearbook 2019) sobre a prevalência da demência na Europa, esses números foram revistos em baixa para todas as faixas etárias consideradas e os números totais de doentes nos 27 países da União Europeia seria de 7.853.705. Em Portugal, prevê-se, pois, uma redução daquele número citado, a decrescer até 2025, mas depois a aumentar até 2050, podendo atingir nesta data 346.905. Existem já, em Portugal, (citados na referida publicação) estudos pequenos, e alguns em curso, de prevalência da doença, em pequenas zonas do país, e que permitem extrapolar para populações mais vastas. Existem limitações difíceis de ultrapassar. Primeiro porque a doença existe em fases diferentes, ligeira moderada e grave, e sem diagnósticos aprofundados poderemos falar em demência, mas sem acuidade suficiente para dizer se é doença de Alzheimer ou não, depois porque a cobertura sanitária não é uniforme e haverá casos que são cedo reconhecidos e outros não, depois os próprios critérios de demência. De qualquer modo, e apesar de termos números aproximados de prevalência, seria muito bom fazermos um estudo epidemiológico mais vasto.

Na OCDE, Portugal é um dos países com maior prevalência de demência?

Comparativamente aos outros países, Portugal continua a ter uma prevalência elevada de doentes com demência. Parece certo, porém, dizer que a prevalência da demência está estreitamente ligada à idade, isto é, é maior a prevalência em faixas etárias de idade mais avançada. Como tem havido um aumento do número da população mais velha, (envelhecimento populacional) também tem havido um aumento do número de casos totais de demência. A diferença de prevalência entre países pode ser explicada pela diferença que entre eles existe nos fatores de risco externos para a doença, ao longo da vida. Várias causas concorrem para isso, o envelhecimento populacional já referido, a existência de um elevado número de doenças cérebro vasculares, falha no combate aos fatores de risco reversíveis, e em especial co-morbilidades que sabemos agravam a cognição. Finalmente a população mais idosa, em geral, e em especial as mulheres, muitas vezes vivem sós, isoladas e desprovidas de estímulos cognitivos e de atividade física, lúdica e social que lhe permita manter padrões de saúde mental elevados. E, finalmente, um combate pouco eficaz à promoção do envelhecimento ativo.

Existem fatores de risco para o desenvolvimento da doença?

Hoje em dia identificam-se vários fatores de risco para a demência ao longo da vida:

Em 2017 a “Comissão Lancet para a prevenção, intervenção e tratamento ao longo da vida na demência” identificou nove fatores de risco que parecem interferir com o aparecimento e curso da doença, a saber: baixo nível educacional; hipertensão arterial; surdez; tabagismo; obesidade; depressão; inatividade física; diabetes; pouca interação social.

Uma atualização mais recente (Lancet 2020;396: 413-46) acrescenta mais três condições: o abuso de bebidas alcoólicas; o trauma crânio-encefálico; e a poluição atmosférica, e com argumentos convincentes. Grande parte ou mesmo a totalidade destes fatores, podem ser prevenidos ou minimizados, havendo aí um enorme campo de ação na prevenção da demência.

A ansiedade muitas vezes está ligada à depressão. A depressão, sobretudo, parece ter uma relação relevante com os quadros demenciais, seja como consequência, seja como causa próxima. Alguns estudos referem que a depressão em idosos parece ter uma associação mais sólida com a demência do que quando ocorre em populações mais jovens.

“Nos doentes de Alzheimer é muito importante manter a atividade física, a interação social e o trabalho intelectual como processo de estimulação cognitiva.”

E, que tipo de prevenção?

Sabemos que a alimentação, saudável e equilibrada, um estilo de vida sem excessos, uma boa atividade física e intelectual, ao longo da vida, estão associadas, positivamente, com um menor risco de doença. A alimentação e o estilo de vida e o evitar os fatores de risco enunciados têm, pois, a sua quota parte de influência na prevenção.

Nos já doentes de Alzheimer é muito importante manter a atividade física, a interação social e o trabalho intelectual como processo de estimulação cognitiva.

A doença afeta todos os que dela sofrem da mesma forma?

Não. Não existem dois doentes com Doença de Alzheimer iguais.  A doença, embora com os sintomas principais presentes, exprime-se em cada indivíduo de forma diferente, consoante o seu estado físico, a sua personalidade prévia, a sua educação, outras doenças também presentes (co-morbilidades), e também no estadio da doença em que o doente se encontra, se numa forma ligeira, moderada ou grave. Por outro lado, pode ter um curso mais ou menos rápido, de indivíduo para indivíduo.

A demência é sempre irreversível?

Em geral sim, sobretudo as demências neurodegenerativas de que já falamos! Há, todavia, algumas situações em que, se o doente receber o tratamento apropriado, pode melhorar bastante. Há alterações do metabolismo, do equilíbrio hidro-electrolítico e disfuncionamento hormonal que se podem manifestar com alterações (também) cognitivas, e que recuperam com o tratamento. Mas não se tratam de demências no sentido restrito do termo. Também há situações, que por vezes se arrastam meses, e com declínio cognitivo (mas também com outras alterações neurológicas), como a Hidrocefalia de Pressão Normal ou o Hematoma Subdural crónico, e cuja correção cirúrgica melhora muito a sintomatologia.

A reversão dos sintomas nas demências degenerativas, em especial a Doença  de Alzheimer é precisamente o objetivo da investigação em novos medicamentos.

Um dos objetivos dos futuros tratamentos para Alzheimer, que têm sido mais recentemente investigados, visam precisamente a reversão, ou pelo menos a estabilização da doença atuando diretamente em pontos chave da patologia subjacente aos sintomas da doença. De qualquer modo embora não se cure, hoje conseguimos tratar multidisciplinarmente os doentes de Alzheimer, muito melhor do que há alguns anos.

É muito difícil diagnosticar a demência?

O complexo sintomático da demência, não é difícil de diagnosticar. Como aparece com sintomas leves, não são valorizadas ao princípio pelos próprios ou por familiares, aquando nas fases muito precoces. São muitas vezes ignorados pelo próprio ou atribuídos ao envelhecimento. À medida que o quadro clínico é mais explícito o diagnóstico é fácil.

Mas é necessário que a consulta desses doentes seja efetuada com tempo. Tempo para ouvir a história da doença, dos antecedentes, das doenças de que sofre e dos medicamentos que toma, tempo para o examinar e efetuar os testes de avaliação breve do seu estado mental, tempo para ouvir os familiares e tempo para explicar as conclusões desse exame.

Mais difícil é determinar a causa ou doença em questão (Alzheimer, outra?), já que isso envolve um conhecimento profundo das diversas entidades patológicas que as podem causar, e também porque a expressão da doença não é igual em todos os doentes, e depende muito da personalidade, da educação, das doenças associadas, etc.

Tendo em conta as características da doença e as necessidades de um diagnóstico atempado, quais os desafios neste sentido?

O diagnóstico precoce pode ter interesse para o próprio, para a família e para o médico. A situação hoje em dia é diferente daquilo que esperamos num futuro próximo, quando dispusermos de terapêuticas curativas ou com grande poder de modificar o curso da doença de Alzheimer. Nesse futuro próximo o interesse é despistar precocemente a doença para intervir rapidamente com terapêutica curativa.

Hoje em dia o interesse é sobretudo em preparar a informação ao doente e á família e tomar todas as medidas para futuro que visem minimizar os efeitos de uma doença prolongada e ajudar o doente em todo o progressivo declínio físico e mental. Para esse diagnóstico atempado dispomos, já hoje, de metodologias que, em conjunto, o permitem. Falo dos estudos do perfil de disfunção cognitivo, estudos de líquido cefalo-raquidiano com doseamentos das proteínas Beta amiloide e Tau, estudos genéticos, e estudos de imagem, por exemplo RM e PET PiB. Mas ainda têm custos relevantes e não são todas de fácil acessibilidade. O interessante, para futuro, seria de dispor de “marcadores de doença” que fossem de fácil execução e que tivessem uma boa fiabilidade. Por exemplo uma análise de sangue, considerando certos parâmetros, e que permitisse estabelecer um diagnóstico com grande probabilidade.

“…gostaríamos de ter à disposição medicamentos curativos, o que ainda não é o caso. Há, todavia, desenvolvimentos farmacológicos promissores de que num futuro próximo a capacidade de intervenção seja muito melhor.”

Que avanços têm sido feitos no que toca a esta doença nos últimos anos?

Muitos, quer no que toca ao conhecimento da patologia da doença, à hereditariedade, aos procedimentos de diagnóstico, à maneira de cuidar e de tratar, aos tratamentos que estão em desenvolvimento, à aceitação social, etc. Todos, doentes, familiares e médicos, gostaríamos de ter à disposição medicamentos curativos, o que ainda não é o caso. Há́, todavia, desenvolvimentos farmacológicos promissores de que num futuro próximo a capacidade de intervenção seja muito melhor.

Quais são os tratamentos farmacológicos existentes e os que estão em desenvolvimento?

No tratamento farmacológico da Doença de Alzheimer há a considerar o tratamento dos sintomas psicocomportamentais (depressão, agitação, insónia, etc.) e para os quais existem tratamentos disponíveis, e os sintomas cognitivos, para os quais existem medicamentos ensaiados e aprovados, mas de eficácia limitada.

De facto, baseada na hipótese colinérgica, que resultou da verificação de um decréscimo da atividade colinérgica nalguns circuitos cerebrais com a idade, foram estudados um conjunto de compostos que, com efeito anticolinesterásico, teriam como efeito aumentar a oferta de acetilcolina onde era deficitária. Um primeiro, a Tacrina, comercializado em 1993, cedo foi abandonada por ter efeitos colaterais consideráveis, à qual se seguiram a Rivastigmina, o Donepezilo e a Galantamina, os quais demonstraram em ensaios clínicos um efeito benéfico mas fugaz na cognição, mas sem que interrompessem o curso da doença.

Um outro medicamento é usado desde 2002, a Memantina, que sendo um antagonista dos recetores NMDA, e assim protetor  do organismo da excessiva atividade do glutamato, já que este é um neuromediador excitatório cerebral e cuja excessiva atividade é prejudicial. Tem utilidade nas fases moderadas a graves da Doença de Alzheimer, tendo provado, em ensaios clínicos, ter efeitos cognitivos e funcionais discretos.

Na neuropatologia da Doença de Alzheimer, há muito é reconhecida a existência, no cérebro dos doentes, de uma acumulação de placas senis (extracelulares) cujo núcleo é substância amiloide e as tranças neurofibrilares, constituídas por duplas hélices de neurofilamentos de proteína Tau fosforilada, de localização intra (celular) neuronal. As primeiras estão, pois, relacionadas com a proteína amiloide e as segundas com a proteína tau. Assim, baseado na chamada hipótese amiloidogénica, que considera a deposição de amiloide um dos primeiros fatores que causam os sintomas, e entre muitas outras abordagens terapêuticas, vários estudos têm sido dirigidos para impedir a formação, acumulação ou até na remoção dessas proteínas que se crê podem ser causa das disfunções que ocasionam as alterações cognitivas desses doentes. Há investigações nessa área desde 2002.

De facto, já em 2002 o Laboratório Elan abandonou os ensaios de uma “vacina” para um peptídeo beta amiloide. De então para cá muitos protótipos de medicamentos surgiram dirigidos a essa substância. Muito recentemente falou-se do aducanumab! Este é um anticorpo monoclonal humano, cujo efeito pretendido seria reduzir as placas de beta-amilóide que se viu serem uma alteração patológica do cérebro que se encontra nos doentes com doença de Alzheimer. E ao reduzir o número dessas placas pretendia-se melhorar as perturbações cognitivas. Esse medicamento foi sujeito a testes, nomeadamente ensaios humanos de fase III, no qual participaram investigadores portugueses, (o estudo ENGAGE e o estudo EMERGE), e que foram suspensos em março de 2019, por não se notarem efeitos positivos. Porém, reanálise ulterior dos dados, mostrou que os efeitos eram dose dependentes, isto é, existiriam efeitos positivos com doses mais altas, e em fases mais iniciais da doença, o que levou a FDA em 2020 a aprovar o medicamento, embora sujeito a ensaio confirmatório a realizar posteriormente. É prematuro dizer que existe um medicamento que pode reverter (curar?) a Doença de Alzheimer. Muito trabalho ainda é necessário, mas é efetivamente um passo em frente no tratamento desta doença.

Ainda mais recentemente foram anunciados resultados preliminares de um estudo com semorinemab e que é dirigido para a proteína tau. Esses resultados preliminares mostram efeito sobre as capacidades cognitivas, mas não sobre as capacidades funcionais. É, todavia, um estudo em fase muito preliminar (fase II), mas o caminho a percorrer ainda é longo, e não é expectável que sejam tratamentos disponíveis a curto prazo.

A sua divulgação tem o mérito de mostrar aos doentes e familiares que se continua afincadamente à procura de um medicamento curativo da doença.

Existem outras abordagens terapêuticas já experimentadas, mas das quais não temos notícia de resultados preliminares.

“Os doentes de Alzheimer não necessitam apenas ser medicados, necessitam ser cuidados.”

E que mais se pode fazer?

Os doentes de Alzheimer não necessitam apenas ser medicados, necessitam ser cuidados.

Os doentes, desde a fase de diagnóstico devem ser acompanhados. Progressivamente a equipa de cuidados torna-se multidisciplinar. Há necessidade de ensino aos cuidadores (na sua maior parte familiares), estimular a atividade do doente, quer física quer mental. Há que contrariar a inércia, a falta de iniciativa e a tendência para a inatividade rotineira. Embora a criação de rotinas seja importante para balizar as atividades diárias, o confronto de situações novas e problemas para resolver e enfrentar precisa ser apoiada. É necessário controlar toda a medicação que o doente toma e vigiar as outras doenças de que sofre. O Médico de Família tem aqui um papel relevante. A frequência de ginásios e de universidades sénior é de aconselhar.

Com a evolução da doença surgem, com frequência, alterações do sono, alterações do humor e do comportamento. Mais do que medicar (ou hiper medicar) será de tentar compreender as razões dessas alterações.  A utilização de um cuidador formal que acompanhe o doente ou de centros de dia para doentes com demência poderá ser aconselhado, porque dão descanso aos cuidadores informais e os doentes entram em atividades de estimulação que lhes são necessárias e benéficas.

Mais tarde o doente pode vir a necessitar de ser institucionalizado. E aqui, sobretudo não deve ser polimedicado para obter uma contenção farmacológica. Necessita de cuidadores especializados nesta área. São necessárias instituições especializadas e adaptadas a estas patologias.

Há ainda um grande caminho a percorrer para conseguirmos cuidados adequados a estes doentes, nomeadamente aqueles que são periféricos às grandes cidades. Nos pequenos concelhos e freguesias há também doentes que devem ser protegidos.